Vanjski okret fetusa kao metoda prevencije carskih rezova
Vanjski okret je okretanje fetusa preko majčinog trbuha kojom se dijete iz stava zatkom okrene u stav glavom, s namjerom da se smanji broj carskih rezova koji se rade zbog stava zatkom. (1,2)
Incidencija stava zatkom je 3-4 % svih terminskih trudnoća. Stav zatkom je treća po redu najčešća indikacija za carski rez, poslije stanja nakon prethodnog carskog reza i zastoja u porodu. Studije pokazuju da se nakon vanjskog okreta smanjuje rizik od porođaja ploda u stavu zatkom za 54 % te da se rizik od dovršavanja trudnoće carskim rezom smanjuje za 33 %. (3,4,5,6,7,8,9)
Vanjski okret na glavu ne mijenja Apgar indeks novorođenčeta, pH krvi iz pupkovine, ne utječe na postotak novorođenčadi zaprimljenih u jedinicu intenzivnog liječenja, perinatalnu smrtnost niti trajanje porođaja.
Zašto je vanjski okret važan?
Po preporukama ACOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, The Dutch Society for Obstetrics and Gynaecology te Royal Dutch Organization for midwives, vanjski okret treba biti dostupan i ponuđen svim ženama blizu termina sa djetetom u stavu zatkom kod kojih nema kontraindikacije za sami zahvat. U pravovaljano odabranih trudnica vanjski okret se smatra sigurnim i učinkovitim zahvatom za okretanje ploda u stav glavom, ne bi li se povećala šansa za vaginalni porod djeteta u stavu glavom. (4,13,10,7,8,9)
Premda nam uzrok stava zatkom u pojedine trudnice nije uvijek jasan, treba uzeti u obzir i majčine i fetalne uzroke malprezentacije ploda. Prijevremeni porođaj je najčešći faktor povezan sa stavom zatkom, jer je u prijevremeno rođene djece najveća učestalost stava zatkom, obzirom da je fetus relativno malen, a količina plodove vode veća te fetus ima relativno više mjesta za promjene stava. Kako trudnoća napreduje, količina plodove vode se smanjuje, a plod raste te se zbog oblika fetusa uglavnom glava orijentira prema zdjelici. Na vrlo sličan način su povećana količina plodne vode te multiparitet također faktori povezan sa učestalijim malprezentacijama ploda. Suprotno tome, stanja poput placentarne implantacije u rogu ili placente previje, suženja majčine zdjelice, anomalije uterusa, miomi, određene fetalne anomalije ( hidrocefalus, sakrokokcigealni teratom) te multipla gestacija predisponiraju malprezentaciji ploda u stavu zatkom zbog ograničene mobilnosti ploda. Kod malprezentacije ploda i stava zatkom, pogotovo prilikom planiranja vanjskog okreta na glavu, treba misliti i na potencijalna neurološka oštećenja ploda, mišićnu distrofiju ali i potencijalno kratku pupkovinu. (10,11,12,13,14)
Kod plodova u stavu zatkom treba provjeriti da li plod ima neurološka oštećenja. Povećani opseg i promjer glave može upućivati na hidrocefalus ili druge kranijalne malformacije. Intrakranijalno krvarenje, različite neurološke ili muskularne bolesti mogu dovesti do nepravilnog držanja i tonusa ploda i posljedično malpozicije ploda.
Trudnicu sa plodom u stavu zatkom treba dobro pregledati, uzeti detaljnu anamnezu i napraviti biofizikalni profil ploda. Trebaju se isključiti sva stanja majke i ploda koji su kontraindikacija za vanjski okret.
Kontraindikacija za vanjski okret
Kontraindikacija za vanjski okret ploda je bilo koje stanje koje ugrožava stanje fetusa ili zbog kojeg je vrlo malena vjerojatnost da će zahvat biti uspješan. Smatra se da je vanjski okret kontraindiciran ako postoji bilo koja druga indikacija za carski rez osim stava zatkom.
Apsolutne kontraindikacije za vanjski okret su placenta previja, abrupcija posteljice, abnormalan CTG zapis, zastoj u rastu ploda sa promjenama u indeksu otpora u umbilikalnoj arteriji, izominunizacija, teška preeklampsija, vaginalno krvarenje u prethodnih tjedan dana, teške anomalije fetusa ili anomalije uterusa. Kontraindikacijama se smatraju i prsnuće plodovih ovoja te hiperekstendirana glava fetusa.
Relativne kontraindikacije su pretilost majke, smanjena težina djeteta te manjak plodne vode. Prethodni rez na maternici bilo zbog prethodnog carskog reza ili operacije mioma smatra se relativnom kontraindikacijom. Vanjski okret se ne preporučuje kod višeplodnih trudnoća izuzev okreta drugog blizanca nakon poroda prvog blizanca.
Optimalno vrijeme za vanjski okret je 37. tjedan trudnoće pa do poroda. Može se raditi sa navršenih 36. tjedana. (15) Ako je vanjski okret protekao uredno, nema potrebe inducirati porod. Inducira se porod samo kada se plod okreće u terminu 39+ tjedana uz povoljan genitalni nalaz za indukciju.
Indukcija poroda se primjenjuje kod pacijentica kod kojih se plod vratio u stav zatkom. Poslije 39 tjedana uz povoljan genitalni nalaz, napravi se vanjski okret i potom indukcija poroda da bi se spriječilo ponovna reverzija ploda u stav zatkom i osigurao vaginalni porođaj. (16,17)
Po urednom biofizičkom profilu ploda (uredan CTG zapis i UZV pregled) može se raditi vanjski okret. Trudnica leži na leđima, a liječnik s bočne strane trudnice pokretima preko trbuha polako pomiče plod za zadak prema gore. Sam postupak može trajati jednu do pet minuta, ovisno o brzini okretanja ploda. Smjer okretanja fetusa nije zadan te se preporučuje da se fetus okreće u onom smjeru u kojem je mobilniji. Okret se izvodi u nekoliko koraka. Prvi korak je najvažniji, a podrazumijeva mobilizaciju zatka s ulaza u zdjelicu. Nakon mobiliziranja zatka, okret se nastavlja pomicanjem glavice prema zdjelici dok istovremeno pomičemo zadak prema fundusu. Zahvat se smatra završenim kada se glavica namjesti nad ulazom u zdjelicu. Po okretu djeteta, majka pridržava prvih 10 minuta trbuh u uzdužnom položaju da se osigura da dijete ostane u stavu zatkom. (17,18,19,20)
Kada se radi vanjski okret?
Vanjski okret se radi kada nema trudova jer je maternica mekana i nema otpora. U trudu se maternica stisne i tada je nemoguće napraviti vanjski okret. Kod trudnica koje imaju povremene trudove može se dati tokoliza i tako osigurati lagano izvođenje vanjskog okreta.
Stopa uspješnosti vanjskog okreta na glavu izrazito se smanjuje u situacijama kada je ili smanjena mobilnost fetusa ili kada je opstetričaru teško manipulirati s fetusom. Također se uspješnost vanjskog okreta smanjuje ako se kod trudnice zbog samog zahvata javlja bol. Faktori za koje se smatra da smanjuju vjerojatnost uspješno izvedenog zahvata su nuliparitet, posteljica na prednjoj stijenki ili u rogu, indeks plodove vode manji od 10 cm, prsnuće plodovih ovoja, angažiranost vodeće česti, pretilost majke, nepalpabilna glava fetusa te leđa ploda okrenuta prema straga.
Kod nulipara se smatra da je uspjeh zahvata značajno niži zbog jačeg tonusa muskulature prednjeg trbušnog zida što opet predisponira jednostavnom stavu zatkom što je također nezavisni faktor koji otežava vanjski okret na glavu. Bol koja se javlja prilikom samog zahvata je također predisponirajući faktor za neuspješnost zahvata jer obično nastaje zbog potrebe za uporabom jače sile prilikom izvođenja okreta. Tomu je najčešći razlog angažiranost zatka. (21,22,23,24,25)
Vibroakustična stimulacija
U literaturi se spominje vibroakustična stimulacija kod vanjskog okreta. Vibroakustična stimulacija je vanjski podražaj djeteta zvukovima. Koristi se da bi se izazvao podražaj ploda i pobudio ga se na aktivnost. Služi za stimulaciju kod snimanja CTG zapisa kada se želi razlučiti da li dijete spava ili se umirilo zbog nekog nepovoljnog stanja. U jednoj studiji iz 1992. godine na 23 pacijentice spominje se dobrobit vibroakustične stimulacije. Postupak nije zaživio u svakidašnjoj primjeni. (26)
Stopa komplikacija nakon vanjskog okreta je relativno niska. Prema zadnjim studijama perinatalni mortalitet, koji se veže uz zahvat, iznosi od 0,1-0,16 %. Najčešće komplikacije su tranzitorne bradikardije i deceleracije u CTG zapisu u trajanju od 20 do 40 minuta (5.7%), promjene u CTG zapisu u trajanju duže od 40 minuta( 0,37%), fetomaternalna transfuzija (0,9%) i vaginalno krvarenje (0.4%).
Iznimno rijetke komplikacije, od kojih se svaka javlja u postotku od 0,2%, su prsnuće plodovih ovoja, abrupcija posteljice, ispadanje pupkovine i fetalna smrt. (27)
Kratkotrajne tranzitorne promjene u CTG zapisu povezuju se sa kratkotrajnom hipoksijom fetusa i njegovom reakcijom na stres. Unatoč tome potrebno je pažljivo pratiti CTG zapis ne bi li se pravovremeno uočila fetalna ugroženost. Vaginalno krvarenje najčešće je asimptomatsko nakon zahvata, ali također uvijek treba misliti i na potencijalnu abrupciju posteljice premda je učestalost abrupcije posteljice nakon vanjskog okreta niža nego u općoj populaciji.
U slučaju neuspjeha postupka, nakon 3-4 pokušaja ili proteklih 5 minuta (više od toga se ne preporučuje), ili u slučaju uspješno izvedenog vanjskog okreta, snimamo CTG. Napuštena je preporuka o snimanju CTG zapisa kroz sat vremena od zahvata te su današnje smjernice da se CTG zapis prati sve dok ne bude uredan.
Kratkotrajne promjene u CTG zapisu su moguće. Vrlo je često da fetalni CTG zapis bude nereaktivan kroz 20 do 40 minuta od zahvata. Ne ostavlja posljedice na fetus.
Najčešće komplikacije su tranzitorne bradikardije i deceleracije u CTG zapisu u trajanju od 20 do 40 minuta (5.7%), promjene u CTG zapisu u trajanju duže od 40 minuta (0,37%), fetomaternalna transfuzija (0,9%) i vaginalno krvarenje (0.4%) .
U pripremi za vanjski okret, najbitniji faktor je informiranost trudnice. Potrebno je prezentirati korist te rizike zahvata, objasniti zašto se odlučujemo za vanjski okret, odgovoriti na pitanja o mogućoj nelagodi vezanoj za zahvat, objasniti eventualnu potrebu za lijekovima koje treba primiti za vrijeme i nakon zahvata (tokoliza, anti RhD imunoglobulini). Također se predlaže učiniti plan u slučaju neuspjeha prvog pokušaja vanjskog okreta u smislu ekspektativnog pristupa, ponovnog pokušaja vanjskog okreta, vaginalnog dovršenja poroda zatka ili eventualno dovršenje trudnoće carskim rezom ukoliko je potrebno. Prije samog zahvata trudnica treba biti dovoljno informirana te potpisati pristanak za zahvat. Preporuke su da se vanjski okret izvodi u ambulanti opremljenoj ultrazvučnim aparatom i CTG-om te blizinom operacijske sale u slučaju pojave komplikacije. (28, 29)
Važno je dalje istraživati i poboljšavati postupak vanjskog okreta fetusa.
Direktni učinak vanjskog okreta je smanjenje stope carskog reza zbog plodova u stavu zatkom, smanjenje broja vaginalno porođene djece u stavu zatkom te smanjenje morbiditeta i mortaliteta djece. Psihološki je puno lakše majci koja iščekuje porod kad zna da je plod u stavu glavom nego neizvjesnost poroda zatkom koji sa sobom nosi povišene rizike u porodu. Stvaranje i osposobljavanje timova u rodilištima, koji bi se time bavili, pridonijelo bi smanjenju stope carskog reza. Uz napredak porodničke analgezije, tokolize i vještina porodničara, ostaje još uvijek veliki prostor za usavršavanje i podizanje postotka uspješnosti vanjskog okreta.
Autor: Doc.prim.dr.sc. Vladimir Blagaić, dr. med.
Reference
01. Zhang J, Bowes WA Jr, Fortney JA. Efficacy of external cephalic version: a review. Obstet Gynecol. 1993 Aug. 82(2):306-12.
02. Kuppens SM, Hutton EK, Hasaart TH, Aichi N, Wijnen HA, Pop VJ. Mode of delivery following successful external cephalic version: comparison with spontaneous cephalic presentations at delivery. J Obstet Gynaecol Can. 2013 Oct. 35(10):883-8.
03. Hofmeyr GJ, Gyte GML. Interventions to help external cephalic version for breech presentations at term Cochrane Review. Cochrane Review. 2010.
04. Hofmeyr GJ,. Kulier R. External Cephalic Version for Breech Presentation at Term. Cochrane Database Syst Rev. 2000. (2):CD000083.
05. Bewley S, Robson SC, Smith M, Glover A, Spencer JA. The introduction of external cephalic version at term into routine clinical practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 Dec 15. 52(2):89-93.
06. Yogev Y, Horowitz E, Ben-Haroush A, Chen R, Kaplan B. Changing attitudes toward mode of delivery and external cephalic version in breech presentations. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Dec. 79(3):221-4.
07. Caukwell S, Joels LA, Kyle PM, Mills MS. Women’s attitudes towards management of breech presentation at term. J Obstet Gynaecol. 2002 Sep. 22(5):486-8.
08. Leung TY, Lau TK, Lo KW, Rogers MS. A survey of pregnant women’s attitude towards breech delivery and external cephalic version. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000 Aug. 40(3):253-9.
09. Raynes-Greenow CH, Roberts CL, Barratt A, Brodrick B, Peat B. Pregnant women’s preferences and knowledge of term breech management, in an Australian setting. Midwifery. 2004 Jun. 20(2):181-7.
10. Westgren M, Edvall H, Nordström L, Svalenius E, Ranstam J. Spontaneous cephalic version of breech presentation in the last trimester. Br J Obstet Gynaecol. 1985 Jan. 92(1):19-22.
11. Ben-Rafael Z, Seidman DS, Recabi K, Bider D, Mashiach S. Uterine anomalies. A retrospective, matched-control study. J Reprod Med. 1991 Oct. 36(10):723-7.
12. Michalas SP. Outcome of pregnancy in women with uterine malformation: evaluation of 62 cases. Int J Gynaecol Obstet. 1991 Jul. 35(3):215-9.
13. Fianu S, Václavínková V. The site of placental attachment as a factor in the aetiology of breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1978. 57(4):371-2.
14. Ranney B. The gentle art of external cephalic version. Am J Obstet Gynecol. 1973 May 15. 116(2):239-51.
15. Kok M, van der Steeg JW, van der Post JA, Mol BW. Prediction of success of external cephalic version after 36 weeks. Am J Perinatol. 2011 Feb. 28(2):103-10.
16. Ferguson JE 2nd, Armstrong MA, Dyson DC. Maternal and fetal factors affecting success of antepartum external cephalic version. Obstet Gynecol. 1987 Nov. 70(5):722-5.
17. Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, Van Der Post JA, Mol BW. Ultrasound factors to predict the outcome of external cephalic version: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan. 33(1):76-84.
18. Burgos J, Cobos P, Rodríguez L, Osuna C, Centeno M, Martínez-Astorquiza T, et al. Is external cephalic version at term contraindicated in previous caesarean section? A prospective comparative cohort study. BJOG. 2013 Nov 19.
19. Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, van der Post J, Opmeer B, Mol BW. Clinical factors to predict the outcome of external cephalic version: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec. 199(6):630.e1-7; discussion e1-5.
20. Nassar N, Roberts CL, Barratt A, Bell JC, Olive EC, Peat B. Systematic review of adverse outcomes of external cephalic version and persisting breech presentation at term. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006 Mar. 20(2):163-71.
21. Collins S, Ellaway P, Harrington D, Pandit M, Impey LW. The complications of external cephalic version: results from 805 consecutive attempts. BJOG. 2007 May. 114(5):636-8.
22. Hofmeyr GJ. Effect of external cephalic version in late pregnancy on breech presentation and caesarean section rate: a controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90:392.
23. Karantanis E, Alcock D, Phelan LK, Homer CS, Davis GK. Introducing external cephalic version to clinical practice. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:395–7
24. Goetzinger KR, Harper LM, Tuuli MG, Macones GA, Colditz GA. Effect of regional anesthesia on the success rate of external cephalic version: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011 Nov. 118(5):1137-44.
25. Kilpatrick SJ, Safford KL. Repeat external cephalic version. Is it worth the effort? J Reprod Med. 1995;40:775–8.
26. Fernandez CO, Bloom SL, Smulian JC, Ananth CV, Wendel GD Jr. A randomized placebo-controlled evaluation of terbutaline for external cephalic version. Obstet Gynecol. 1997 Nov. 90(5):775-9.
27. Schorr SJ, Speights SE, Ross EL, Bofill JA, Rust OA, Norman PF. A randomized trial of epidural anesthesia to improve external cephalic version success. Am J Obstet Gynecol. 1997 Nov. 177(5):1133-7.
28. Mancuso KM, Yancey MK, Murphy JA, Markenson GR. Epidural analgesia for cephalic version: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2000 May. 95(5):648-51. Collaris RJ, Oei SG. External cephalic version: a safe procedure? A systematic review of version-related risks. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Jun. 83(6):511-8.
29. Johnson RL, Elliott JP. Fetal acoustic stimulation, an adjunct to external cephalic version: a blinded, randomized crossover study. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1369.
Poliklinika Med Art | © Sva prava pridržana
izrada: trenutak.hr