Intrahepatalna kolestaza u trudnoći
Intrahepatalna kolestaza u trudnoći je privremeni poremećaj jetre koji je uzrokovan povećanjem žučnih kiselina u krvi koje, nakupljanjem u koži, izazivaju svrbež. Glavni simptom je izraziti svrbež kože. Najčešće javlja u drugom i trećem tromjesečju trudnoće. Učestalost u europskim zemljama se kreće od 0.2% do 2,0 %.
Kolestaza u trudnoći simptomi
Trudnice često simptome opisuju ovim riječima „Svrbe me dlanovi i tabani. O čemu se radi? Ovo je dosadno i neizdrživo…“
Kolestaza u trudnoći se prezentira pojavom svrbeži cijelog tijela koji se pojačava noću, a najizraženiji je na dlanovima i stopalima. Svrbež je proporcionalan vrijednostima žučnih kiselina. Rijetko je moguća i pojava žutice, gubitak apetita, slabost i bol u trbuhu, bol pod desnim rebrenim lukom i proljevi. Najčešće se javlja u trećem tromjesečju trudnoće.
Sadržaj
Rana trudnoća i kolestaza
Studije su pokazale povezanost kolestaze s visokim razinama estrogena
Vrlo rijetko se kolestaza razvija u prvom tromjesečju. Rana pojava kolestaze upućuje na to da je vjerojatno postojalo neko oštećenje jetre prije trudnoće kao oštećenje jetre alkoholom, lijekovima, kroničnim hepatitisom C, korištenjem oralne hormonske kontracepcije te kao posljedica metoda potpomognute oplodnje. Mnoge studije su pokazale povezanost kolestaze s visokim razinama estrogena u stanjima kao što su višestruka trudnoća i učinak hiperstimulacije jajnika (postupci stimulacije kod potpomognute oplodnje).
Rano se može pojaviti kod oblika intrahepatične kolestaze nazvane progresivna familijarna intrahepatična kolestaza, koja je izuzetno rijetka.
Pojava kolestaze u prvom tromjesečju najčešće je posljedica već oštećene jetre i upućuje na stanje koje do sada nije prepoznato. Zahtijeva hitno liječenje primarne bolesti jetre, a ujedno i kolestaze.
Kako razlikovati osip od kolestaze
Glavni simptom intrahepatičke kolestaze u trudnica je svrbež cijelog tijela koji se pojačava noću, a najizraženiji je na dlanovima i stopalima. Nema osipa. Promjene na koži nastaju od učestalog češanja i posljedičnih ogrebotina koje se naknadno mogu upalno promijeniti pa tada ružno izgledaju.
Osip se ne pojavljuje u intrahepatičkoj kolestazi u trudnica. Problem je ako trudnica ima promjene na koži, osipe, a naknadno joj se razvije kolestaza. Tada se ta dva stanja mogu preklopiti i krivo liječiti.
Najčešće se kolestaza zamijeni sa PUPPPom. PUPPP osip (pruritičke urtikarijalne papule i plakovi u trudnoći) je česta, bezopasna kožna reakcija koja se javlja u zadnjem tromjesečju ili nakon poroda, pogađajući 1:200 trudnica, češće prvorotkinje. Pruritus je medicinski izraz za svrbež kože, to je glavni simptom PUPPP-a, a ide uz ostale promjene na koži kao što su urtike, papule i plakovi. Nema oštećenja jetre pa niti povećanja jetrenih enzima.
Uzroci kolestaze u trudnoći
Rizičnim čimbenicima za nastanak bolesti smatraju se starija dob trudnice, višerotkinja, kolestaza u trudnoći u anamnezi (osobnoj ili obiteljskoj), kronična hepatitis C virusna infekcija i korištenje metoda potpomognute oplodnje ili oralne hormonske kontracepcije izvan trudnoće.
Obično se javlja u kasnom drugom tromjesečju kada su razine estrogena najviše u trudnoći, slično kao i kod žena koje uzimaju kontracepcijske pilule s visokim udjelom estrogena. Uloga progesterona se još dokazuje, smatra se da metaboliti progesterona mijenjaju transportni sustav unutar jetre jer oštećuju funkcioniranje glavnog jetrenog receptora za žučne kiseline.
Od okolišnih i sezonskih čimbenika koji pogoduju stvaranju kolestaze su manjak, odnosno niža vrijednost, selena i vitamina D.
Kako se dijagnosticira kolestaza u trudnoći?
Kada se pojavi svrbež tijela bez osipa treba pomisliti na oštećenje jetre i kolestazu. Ako svrbe dlanovi i stopala vrlo vjerojatno se radi o kolestazi.
Treba se javiti primarnom ginekologu ili se javiti u hitnu bolničku službu.
Napravit će se laboratorijska obrada i potvrditi povišene vrijednosti jetrenih enzima, bilirubina i žučnih kiselina. Ključni nalazi su povišene žučne kiseline u serumu. Ultrazvukom i kardiotokografijom (CTG) pratimo i nadziremo stanje ploda da bi isključili fetalnu patnju.
Vrijednosti žučnih kiselina preko 10 IU smatra se povišenim vrijednostima.
Također je poželjno napraviti ultrazvuk jetre, te serološke pretrage na citomegalovirus i Epstein-Barr virus te markere hepatitisa. Konačna dijagnoza se postavlja na temelju povišenih vrijednosti žučnih kiselina, naravno uz isključenje drugih uzroka svrbeža i neurednih jetrenih funkcija.
Kada je kolestaza opasna?
Trudnice čsto kažu „Čula sam da je opasno kad svrbi koža u trudnoći.“ Bolest je većinom bezopasna za majku, ali nosi povećani rizik od razvoja fetalnih komplikacija: prijevremenog porođaja, pojave mekonija u plodovoj vodi, sindroma respiratornog distresa novorođenčeta, zastoja u rastu fetusa i iznenadne fetalne smrti.
Referentne vrijednosti, odnosno normalne vrijednosti ukupnih žučnih kiselina u serumu natašte su do 10 µmol/l.
Većina studija koristi gornju granicu žučnih kiselina između 10 i 14 µmol/l za dijagnozu kolestaze. Rizik od fetalnih komplikacija povećava se kod teške kolestaze s povećanom razinom žučne kiseline u serumu, obično preko 40 µmol/l.
Vrijednosti žučnih kiselina preko 100 µmol/l smatraju se ozbiljnim stanjem.
Rizici kolestaze u trudnoći za bebu.
Većina studija ipak pokazuje da postoji povećan rizik za: prijevremeni porođaj – spontani ili medicinski indiciran (60%), mekonij u amnijskoj tekućini (do 27%), fetalnu bradikardiju – usporavanje otkucaja srca bebe (do 14%), distres – slabija adaptacija životnih funkcija po porodu (do 41%), zaprimanje djeteta u jedinicu intenzivnog liječenja te smrt (od 0,4-4,1%), posebno kad je povezana sa brzim rastom žučnih kiselina u serumu.
Na vrijednosti žučnih kiselina preko 40 µmol/l treba aktivno pratiti i liječiti pacijenticu, a s vrijednostima preko 100 µmol/l treba, osim liječenja, razmotriti način i termin poroda koji je u većini slučajeva i definitivna terapija.
Liječenje kolestaze
Liječenje kolestaze ovisi o tjednima trudnoće i nivou žučih kiselina, jetrenih enzima te stanju majke i djeteta.
Kao primarno uvode se dijetalne mjere, uvodi se žučna dijeta, prekida se unos svih vitaminsko-mineralnih pripravaka koji se uzimaju te izostavljaju lijekovi koji bi potencijalno mogli raditi oštećenje jetre i na taj način podizati nivo žučnih kiselina.
Simptomi će se ublažiti za otprilike dva tjedna
Ursodeoksikolna kiselina je lijek izbora za liječenje kolestaze. Obično će se majčini simptomi ublažiti za otprilike dva tjedna, a razina žučnih kiselina će se smanjiti za dva do tri tjedna. Tim liječenjem dobar dio pacijentica uz dijetalne mjere normalizira ili smanji nivo žučnih kiselina. Tako se preveniraju opisane moguće komplikacije i posljedice za plod. Kod teških oblika kolestaze dobije se odgoda prijevremenog poroda za koji tjedan što znači veću mogućnost za preživljenje ploda i smanjenje postporođajnog pobola novorođenčadi.
Kod pacijentica s kolestazom i povišenom razinom ukupnih žučnih kiselina (preko 100 mikromola/L) uz dijetu i terapiju ursodeoksikolnom kiselinom treba se raditi biofizički profil za praćenje zdravlja fetusa 1-2 puta tjedno. Porođaj između 36. i 37. tjedna treba razmotriti kako bi se izbjegle fetalne komplikacije kod trudnica s jako povišenom razinom ukupne žučne kiseline i drugim čimbenicima rizika (hipertenzija, dijabetes).
Utjecaj prehrane na kolestazu
Prehrana ima značajnu ulogu u upravljanju kolestazom jer pravilnim odabirom namirnica možemo smanjiti opterećenje jetre i ublažiti simptome.
Uravnotežena prehrana s niskim udjelom masti i visokim udjelom vlakana može podržati zdravlje jetre. Temelj prehrane treba biti lagana hrana bogata vlaknima, više voća i povrća, izbjegavati masnu hranu koja je još dodatno pripremljena pohanjem ili prženjem. Izbjegavati suhomesnate proizvode. Smanjiti opterećenje na probavni sustav uzimajući više puta dnevno manje obroke. Bitna je i obilna hidracija s kojom smanjujemo osjećaj gladi, a poboljšavamo detoksikaciju organizma preko bubrega i ublažavamo neke simptome.
Planiranje poroda kod kolestaze.
Sve ovisi o kojem se tjednu trudnoće radi, težini bolesti, odnosno nivou žučnih kiselina u krvi, dodatnim bolestima majke i kako je trudnica od reagirala na terapiju ursodeoksikolnom kiselinom.
Kod terminskih trudnica, a to je nakon navršenih 37 tjedana, kod nižih vrijednosti žučnih kiselina može se još pričekati porođaj uz učestaliji nadzor. Kod povoljnog genitalnog nalaza inducira se porođaj.
Kod terminskih trudnoća s visokim vrijednostima žučnih kiselina preko 100 µmol/l trebala bi se odmah dogovoriti indukcija porođaja.
Kod trudnica prije 37. tjedna kod kojih se ne uspije terapijom i dijetalnim mjerama sniziti nivo žučnih kiselina, a imaju ih preko 100, treba planirati indukciju porođaja.
Trudnice ispod 32. tjedna trebaju primiti terapiju za sazrijevanje djetetovih pluća i neuroprofilaksu, odnosno zaštitu djetetovog mozga prije same indukcije. Iznad 35. tjedna to ne treba provoditi.
Vrijeme indukcije i samog porođaja trebalo bi ovisiti o uravnoteženju rizika od smrti djeteta nasuprot potencijalnim rizicima koje prati prijevremeno rođenje.
Ako uz postojeće zdravstveno stanje trudnica u anamnezi ima intrauterinu smrt djeteta u prijašnjoj trudnoći, ima jaku indikaciju za indukciju porođaja.
Nakon porođaja
U babinju se koncentracije žučnih kiselina u serumu s vremenom normaliziraju pa svrbež obično nestaje u prva dva do tri dana nakon poroda. Laboratorijsko praćenje žučnih kiselina i testova jetrene funkcije treba provesti unutar 4-6 tjedana. Rodilje s visokim vrijednostima jetrenih enzima i bilirubina nakon 6 do 8 tjedana zahtijevaju istraživanje na druge bolesti. Rodilje s preboljenom kolestazom u trudnoći mogu dojiti svoju djecu.
Kada se javiti liječniku?
Osnovni simptom je svrbež po cijelom tijelu koji se stalno pojačava. Svrbež može biti bezazlen, ali u trećini slučajeva znači da se radi o bolesti jetre. Kada svrbe dlanovi i stopala treba se posumnjati na kolestazu.
Treba se javiti svom primarnom ginekologu i opisati simptome. Ginekolog će Vas uputiti na laboratorijsku obradu u dom zdravlja ili u hitnu službu bolnice. Ako je vikend ili noć, trebate se javiti u hitnu službu bolnice.
Brza potvrda kolestaze je bitna jer treba započeti što prije s liječenjem da se smanje majčini simptomi i razvoj bolesti, a s time se i smanji rizik od neželjenih događaja u trudnoći.
Može li se kolestaza spriječiti?
Kolestaza je metabolički poremećaj u kojem se nepravilno metaboliziraju žučne kiseline u jetri. Uzrok bolesti se još ne zna. Već smo opisali različita stanja koja mogu biti uzrok bolesti. Prestanak pušenja i korištenja alkohola te prestanak uzimanja supstanci koje mogu opteretiti rad jetre.
Najčešće povezana bolest s kolestazom u trudnoći je dijabetes. Dijetalna prehrana sa niskim glikemijskim indeksom, bez prženih i pohanih masnih obroka, s većim udjelom povrća i voća odterećuju jetru i reguliraju dijabetes. Kod uzimanja mineralno-vitaminskih preparata treba pripaziti da su adekvatno pohranjeni i da su proizvedeni od pouzdanih tvrtki.
Često postavljana pitanja
Autor: Doc.prim.dr.sc. Vladimir Blagaić, dr. med.
Vodič za trudnice
Sunčanje u trudnoći
Preeklampsija u trudnoći
Preeklampsija i eklampsija Preeklampsija je multisistemna bolest koja se javlja isključivo u trudnoći i babinju,…
Putovanje u trudnoći
Što znači termin poroda?
Koju hranu izbjegavati u trudnoći?
Kalkulator termina poroda
Mob (ginekologija)
E-mail fizikalna terapija:
Poliklinika Med Art | © Sva prava pridržana
izrada: trenutak.hr